肺結節 大多數不需要手術——記海軍軍醫大學附屬長征醫院影像科教授、博士生導師 肖湘生

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影像診斷醫師是一個不為人熟知的群體,通常被患者稱為“看片子的醫生”。他們雖然不是臨床醫生,卻為臨床醫生的治療提供診斷依據;他們不拿手術刀,卻決定著手術刀的方向。他們每天閱片無數,用“火眼金睛”從一張張黑白影像和一幀幀無聲圖像中,揪出威脅患者身體健康的“元兇”,為臨床治療和手術建立“航標”。因為,診斷是治療的前提和先導,診斷錯了,治療一定錯,診斷對了,治療才可能對。因此診斷比治療更重要。

在第二軍醫大學長征醫院影像科有一名獨具匠心的醫學博士,他沉浸在影像的黑白光影世界里,深入打磨醫技,淬煉心性與胸懷,憑借“火眼金睛”為患者求得一線生命曙光,他就是我國第一個影像學界博士,第二軍醫大學長征醫院影像科教授、博士生導師肖湘生。

肖湘生教授對于醫生的責任有異于常人更深刻的思考:“一個好醫生,正確的診斷可以拯救一條生命,也可能挽救一個家庭?!睘榇?,他永遠奔波在為患者服務的路上,用他的“火眼金睛”為萬千家庭帶去福音。

他從醫以來一絲不茍,對生命深懷敬畏。

肖湘生在這里奮力拼搏,以“敢教日月換新天”的豪情,激蕩著醫療事業發展的滾滾洪流。

從醫60年來,他在胸部疾病診斷特別在肺癌早期診斷方面具有很深的造詣,將國內肺癌總的初診正確率從70%左右提高到98.2%,被許多病患譽為“火眼金睛”和“神眼”。好多年前,上海一位大學教授發現肺部“長了個東西”,輾轉幾家大醫院都沒能確診,最后找到了肖湘生教授。肖教授仔細看了看片子,肯定地對他說:“最好明天就手術,越快越好!”后來,手術做了,病理檢查確診為癌癥。由于診斷準確、及時,那位教授現在仍健在。2003年秋,北京一位老將軍被多家大醫院診斷為肺癌,手術方案都確定了,后來,老將軍的家屬聽說上海長征醫院有個肖教授有絕活,于是,他們經過多方打聽,終于在手術前一天,找到了肖湘生。肖教授診斷他患的不是肺癌而是肺結核,讓他安心養病。將軍免受一刀。幾年過去了,將軍痊愈了。

慕名而來的病人越來越多。為滿足患者的要求,解除他們的苦痛,早在10多年前,肖湘生在國內率先開設影像科門診,專門接待來自全國各地前來求診的各種病人。數十年來,肖湘生用他特有的“火眼金睛”,從紛繁復雜的生命體征中,發現肺癌的蛛絲馬跡,挽救了數以萬計患者的生命。

肖湘生教授對肺部疾病診斷的準確性為什么比一般醫生高呢?這與他的經歷密切相關。1963年,肖湘生大學畢業后被分配到部隊的一所結核病醫院工作,那時候肺結核高發,一個700多張病床的醫院總是住的滿滿的。由于怕被結核病傳染,又覺得當醫生只看一個病太單純,沒出息,不少醫生想方設法調走了。肖湘生發現許多年輕的戰士患了結核病,如果不及時準確診斷,就會造成終身殘疾,他決定留下來鉆研結核病的診斷,他按當時蘇聯十大分類分門別類登記存檔,定期進行復習總結研究,他發現每一類型都有不同的亞型。例如對下葉肺結核,支氣管內膜結核都有自己的總結和體會。那時候醫療水平不高,基層醫院看到肺部有陰影都會送到這所肺結核醫院,實際上在這所醫院里,除了肺結核外,幾乎能看到所有肺部疾病和各種肺結節。肖湘生在這里工作了15年,打下了肺部疾病扎實的臨床和理論基礎,直到1978年考研究生才離開。

借助火眼金睛賽過“科學技術”

肖教授在日常工作中發現,那時候的肺癌即使做出了正確的診斷,愈后也不好。因為那時候的影像診斷就是拍一張X片,而普通的X線片分辨力十分有限,發現的肺癌絕大部分是中晚期,而中晚期的肺癌,無論手術、化療、放療、生存期都很短,大多數只能存活一年左右,(其他癌癥也類似),因此,人們談癌色變,把癌癥視為絕癥或不治之癥。但是也發現,如果發現和診斷較早,愈后就相對較好,診斷越早,愈后就越好。因此認為早期診斷是改善癌癥愈后的最佳辦法。

1978年,恢復研究生制度,肖湘生考上了上海第一醫學院研究生院(現在的復旦大學醫學院)。師從國內放射學界泰斗榮獨山教授。肖湘生把課題研究的想法向導師作了匯報,得到榮老的首肯,最后定的課題是“肺癌早期診斷:X線與病理對照”,因為X線診斷(后來叫影像診斷)需要證據,影像診斷的證據就是各種“征象”,例如肺癌的分葉、毛刺、胸膜凹陷等等。

這些征象是病變在X線片或CT片上的表現,即病理變化在影像上的反映。大多數影像科醫生沒有深刻的理解。榮老教授經過深思熟慮定下的這個題目,是想讓肖湘生通過研究對肺癌的影像病理基礎有深刻的理解,從而提高診斷水平。具體做法是把手術切下的肺癌病理標本制成許許多多的病理切片與X線片的各種征象進行比對。中山醫院的病例不夠,還到上海胸科醫院和肺科醫院去收集病例,就這樣進行了7年。通過對大量的肺癌標本與X線進行比較,使肖湘生對肺癌各種征象的病理基礎的理解,確實有了飛速的提高,也就是每當看到X線片的表現,即能想到在病理上對應的是什么改變。診斷水平自然就有了顯著的提高。肖湘生因此相繼獲得了碩士和博士學位,成為國內影像學界的第一位博士,也是從事肺癌早期診斷的第一位博士。

博士畢業后,肖湘生被分配到第二軍醫院大學附屬長征醫院工作,這時CT已應用到臨床,但都是厚層掃描,雖然優于普通X線平片,但分辨力仍然不高,表現為磨玻璃密度的早期肺癌常常會被遺漏。隨著多層螺旋CT的應用,發現了以往普通X線片甚至厚層CT都發現不了的磨玻璃樣結節,當人們在體檢或門診時發現了肺結節,病人自然就會問:“我這個肺結節到底是什么東西?是不是肺癌?如果醫生不能給出明確的診斷和及時的治療,病人自然就會產生焦慮甚至寢食難安,影響工作生活和健康。

一生執著于“肺結節”鉆研

肺結節是各種疾病在肺內存在的一種形式,許許多多的肺部疾病都可以在肺內形成結節。例如許多感染性疾病尤其是慢性感染如結核,真菌等各種肉芽腫性疾??;各種良性腫瘤和腫瘤樣病變;惡性腫瘤如肺癌,肉瘤和轉移癌等等都可以在肺內形成結節。大多數良性結節對健康無明顯危害,不需要治療,惡性結節則必須治療。

目前的CT檢查能發現肺內的毫米級的結節和微小結節以及密度很低的磨玻璃結節,也就是說,現在的檢查技術發現肺結節已不是問題,但如上所述,肺結節有良性和惡性,兩者的治療和愈后完全不同。但鑒別十分困難,無論什么原因形成的良性肺結節,大部分都不需要治療,如果誤診了,良性誤診為惡性,讓病人做手術,病人就會被白挨一刀,給病人的身體和心理造成嚴重損害;反之,惡性肺結節被誤診為良性,本來可以得到早期治療的早期肺癌就會長大、轉移、危及病人的生命。

目前,國內肺結節的診斷和治療存在不少問題。例如有些放射科(影像科)只報告肺結節而不明確診斷,或者給一個模棱兩可的結論,如“腫瘤不除外”,病人拿到這樣的報告,往往是一頭霧水,不知怎么辦才好。因為放射科不除外腫瘤,胸外科就可以當作手術適應癥,給病人開刀,這其中必然有許多不應該手術的良性肺結節。放射科醫生為什么不作明確的診斷呢?一是確實十分困難;二是我們的制度存在缺陷,對醫生的要求過高,完全沒有保護措施。100個病人,醫生對99個是應該的,錯一個都要承擔責任,干脆模棱兩可,我都不承擔責任;再就是我們的醫療程序亂了,本來我們做一個肺部手術,首先要有放射科的明確診斷,還要有科內的術前討論?,F在我們簡化了,

有的醫生根本不需要術前診斷,看到肺結節就手術,甚至說:“管他良性惡性,開了刀就知道了。使大量不需要手術的良性結節被開刀了。第三個原因是目前最常見的,因為鑒別診斷難,不去研究而是用最簡單的辦法取代。以大小劃線,把大于8mm的結節劃為惡性,統統開刀。這樣就把大量大于8mm的良性結節錯誤手術了,而小于8mm的惡性結節得不到治療。

肖教授是怎么做的呢?你們去看看肖教授的門診就知道了,無論什么病人找他,他都會給你進行詳細檢查,最后告訴你明確結論:你有沒有肺結節?良性還是惡性?需不需要治療?作什么治療?如果有多個結節,他會告訴你:都是良性還是都為惡性?或者哪幾個是良性哪幾個是惡性?如果有時不能當場肯定,他會告訴你怎么辦?接下來要做什么檢查和治療、何時復查等?

肖教授說:“他知道這樣做很難,也有風險,也感到壓力很大。但是他說不能怕擔責任就對所有病人都不負責任,一個醫生就是要讓病人得到準確的診斷和正確的治療,才是真正對病人負責。

怎樣才能對每個病人做出準確的診斷呢?肖教授說:首先要站在病人的角度想問題,如果我們診斷錯了,輕則損害一個人的健康,重則危及一個人的生命、毀掉一個家庭,必須以高度負責任的態度對待每一個病人的診斷。診斷必須要有充足的證據,絕對不能“毛估估,”影像診斷的證據就是各種“征象”,而小結節和微小結節的各種征象很細微。普通CT常常不能顯示。肖教授到各個門診點都要與那里的技師對接,讓他們科學改善檢查方法,提高圖像質量。例如薄層掃描、大矩陣掃描,盡量避免超低劑量掃描,小Fov掃描(靶掃描)等等。

目前國內都提倡低劑量掃描,大家知道了低劑量的優點,但不了解它的缺點,不知道根據信噪比的原理,劑量低到一定程度,圖像分辨力就會明顯下降,密度低的病灶可能就會遺漏,密度低的“征象”不能很好顯示,造成誤診。

在劑量和其他條件不變的前提下,興趣區(FOV)越小,空間分辨力越高。肖教授和他的學生李惠民教授發明了“靶掃描”,大大提高了圖像分辨力,也就大大提高了診斷的準確性。雖然比較麻煩些,但肖教授10多年來在每個門診點都堅持這么做。CT片發現的小結節,如果不能作出明確診斷,都要加做“靶掃描”。這是他診斷準確率高的重要原因。

在黑白世界里日復一日地尋求真相看似很枯燥,但在他們看來這是實現自身價值的最好體現,因為可以用醫生的職責和使命,將黑白的生活渲染成五彩斑斕的顏色。充分認識與理解醫學影像學的特殊與優勢,就像邁入一個路口,拿著望遠鏡眺望遠方的同時也擁有了一份前進的動力。未來,希望肖湘生以及他的團隊能繼續聚焦臨床各類問題,在現有研究的基礎上進一步深入和拓展,發掘更多醫學影像的價值。

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